Format d’Historique Médical et Psychologique pour Asile
Ce modèle ou lettre de demande peut être utilisé pour documenter les antécédents médicaux et psychologiques d’une personne demandant l’asile. Il est essentiel de consigner correctement tout dommage physique ou traumatisme psychologique lors de la procédure de demande, surtout si le demandeur a déjà bénéficié d’un traitement médical. Ce format peut être utilisé et adapté par quiconque en remplaçant simplement les données pertinentes.
Format d’Historique Médical et Psychologique pour Asile
[Nom complet du demandeur]
[Date de naissance]
[Nationalité]
[Numéro d’identification ou passeport]
Adresse actuelle : ___________________________
Numéro de téléphone : __________________________
Dommages physiques subis :
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Description détaillée du dommage physique (y compris date et lieu) :
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Traumatismes psychologiques subis :
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Description détaillée du traumatisme psychologique (y compris date et lieu) :
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Historique des traitements médicaux (spécifier dates, lieux et médecins/soignants) :
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Médicaments actuels :
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Observations supplémentaires :
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[Nom et signature du demandeur]
[Date]
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