Формат медицинской и психологической истории для убежища
Этот шаблон или письмо с запросом может быть использован для документирования медицинской и психологической истории человека, ищущего убежище. Правильная регистрация любых физических повреждений или психологических травм может быть критически важной в процессе подачи заявки, особенно если у заявителя было ранее медицинское обслуживание. Этот формат может быть использован и адаптирован любым человеком, просто заменяя релевантные данные.
Формат медицинской и психологической истории для убежища
[Полное имя заявителя]
[Дата рождения]
[Национальность]
[Номер удостоверения или паспорта]
Текущий адрес: ___________________________
Номер телефона: __________________________
Физические повреждения:
________________________________________________________
________________________________________________________
Подробное описание физического ущерба (включая дату и место):
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Психологические травмы:
________________________________________________________
________________________________________________________
Подробное описание психологической травмы (включая дату и место):
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
История медицинского обслуживания (указать даты, места и врачей/лечащих врачей):
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Текущие лекарства:
________________________________________________________
________________________________________________________
Дополнительные замечания:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
[Имя и подпись заявителя]
[Дата]
