Формат медицинской и психологической истории для убежища

Этот шаблон или письмо с запросом может быть использован для документирования медицинской и психологической истории человека, ищущего убежище. Правильная регистрация любых физических повреждений или психологических травм может быть критически важной в процессе подачи заявки, особенно если у заявителя было ранее медицинское обслуживание. Этот формат может быть использован и адаптирован любым человеком, просто заменяя релевантные данные.

Формат медицинской и психологической истории для убежища

[Полное имя заявителя]
[Дата рождения]
[Национальность]
[Номер удостоверения или паспорта]

Текущий адрес: ___________________________
Номер телефона: __________________________

Физические повреждения:
________________________________________________________
________________________________________________________

Подробное описание физического ущерба (включая дату и место):
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Психологические травмы:
________________________________________________________
________________________________________________________

Подробное описание психологической травмы (включая дату и место):
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

История медицинского обслуживания (указать даты, места и врачей/лечащих врачей):
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Текущие лекарства:
________________________________________________________
________________________________________________________

Дополнительные замечания:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

[Имя и подпись заявителя]
[Дата]

Нажмите на формат, чтобы скопировать в буфер обмена

Скачать в WordСкачать в PDFСкачать для Libre Office